Clinique du dos

Infiltrations inter-apophysaires postérieures dans le traitement des lombalgies

Auteurs : Véronique BLOT-MORAND , Alain SUMRANY

Depuis le début du siècle de nombreux auteurs ont souligné la responsabilité des articulaires postérieures dans la génèse des lombalgies avec ou sans radiculalgies. Puis De Seze a confirmé le rôle du disque dans la sciatalgie reléguant la pathologie inter-apophysaire postérieure au second plan et ce n’est que récemment que plusieurs auteurs ont démontré l’importance de celles-ci dans les lombalgies.

Rappel anatomique :
La liaison entre deux vertèbres est un trépied comprenant les corps vertébraux en avant (séparés par le disque) et les articulaires postérieures en arrière. Le triangle déterminé par ce trépied correspond au canal rachidien et contient les racines nerveuses.

Chaque massif articulaire postérieur comprend deux facettes articulaires se regardant l’une l’autre de manière oblique quasiment verticale (fig.1).


Fig. 1 : coupe selon le grand axe d’un massif articulaire postérieur

Fig. 1 : coupe selon le grand axe d’un massif articulaire postérieur

L’articulation réalisée est une diarthrose comprenant une capsule articulaire doublée d’une synoviale et renforcée sur le versant intra-rachidien par le ligament jaune. Elle contient des franges méniscales et présente des replis synoviaux péri-articulaires (fig.2).

Articulation du genou en coupe.

Fig 2 :

1 : ménisque

2 : ménisque

3 : synoviale

4 : frange synoviale

4’ : frange synoviale

L’innervation des articulaires postérieures est particulière puisque chaque articulation émet des fibres vers de la branche postérieure correspondante mais également à la branche postérieure du nerf rachidien sus-jacent (fig.3).

Fig. 3 : Innervation des articulaires postérieures

Fig. 3 : Innervation des articulaires postérieures

Rappel physiologique :
A l’étage lombaire, les articulations postérieures ont leur grand axe orienté de haut en bas, d’arrière en avant, et de dehors en dedans (dans un plan parasagittal quasiment vertical). De se fait la rotation du rachis lombaire est faible et seuls les mouvements de flexion extension ont une importante amplitude. Chez un sujet normalement lordosé, les articulaires postérieures supportent 16% de la charge du rachis et cette valeur varie entre 6% et 56% selon l’importance de la lordose. Evidement, une hyperlordose entraîne une majoration des contraintes sur les massifs articulaires postérieurs.


Il y a 2 mécanismes pouvant expliquer les lombalgies d’origine postérieure :

- Les lésions dégénératives : de type arthrosique peuvant entraîner des douleurs mécaniques et surtout un rétrécissement du canal lombaire par production ostéophytique in terne. Dans ce cas le traitement est chirurgical.

- Le syndrome des facettes : qui peut être considéré comme une affection inflammatoire sur une articulation indemne de toute lésion dégénérative. C’est ce syndrome qui est traité par les infiltrations intra-articulaires.


Les infiltrations des articulaires postérieures :

Historique :
En France, la connaissance de la pathologie des articulaires postérieures est surtout due à De Seze par la description du syndrome trophoblastique post-ménopausique. Puis, Ginestié et Fassio réalisèrent des infiltrations répétées et multi-étagées des articulaires postérieures obtenant dans certains cas une guérison du syndrome douloureux. Lazorthes rechercha par coagulation percutanée un effet identique.

Technique :
Nous réalisons nos infiltrations articulaires postérieures sous contrôle scopique. Le patient est placé en décubitus ventral oblique. Après anesthésie locale à la xylocaïne, on place dans l’articulation concernée une aiguille de type ponction lombaire 20G recourbée à son extrémité (fig. 4) afin de mieux pouvoir la guider. On confirme la bonne position de l’aiguille par l’injection d’un peu de produit de contraste et on injecte une ½ ampoule de Cortivazol (altim) par étage. Le plus souvent on infiltre les étages L4-L5 et L5-S1 d’un même côté en une seule séance et ce, à cause de l’imprécision de la sélection topographique de l’étage douloureux compte-tenu de l’innervation. On demande au patient d’observer le repos pendant 2 à 3 jours et de revoir son médecin (à qui on adresse un courrier) au bout d’une semaine.

Fig 4 : mise en place des aiguilles sur 3 étages Fig 4 : mise en place des aiguilles sur 3 étages.

Incidents et complications :
Le geste se déroule en ambulatoire sans aucune préparation prélable. Nous n’avons jamais eu de complications majeures. Les anticoagulants doivent être arrêtés 48h avant le geste et la surveillance des diabétiques renforcée avec parfois passage temporaire à l’insuline en collaboration avec l’endocrinologue.


Indications :
- Lombalgies avec ou sans irradiations dans les membres inférieurs.
- Toutes les douleurs rentrant dans le cadre du syndrome facettaire.
- Lombalgies résiduelles post dissectomies.
- Syndrome de Maigne.
- Anomalies transitionnelles de la charnière lombo-sacrée (dans ce cas la réussite est quasiment constante si la douleur est controlatérale à l’anomalie et l’échec quasiment constant si elle est homolatérale à l’anomalie).

Résultats :
Les résultats sont variables de 45% à 85% selon les séries avec dans notre expérience un taux de réussite (disparition de la douleur pour une période supérieure à 3 mois) d’environ 60%. Dans certains cas une seule séance ne suffit pas et on est obligé de refaire le geste à une semaine d’intervalle. On ne conclut à un échec définitif de la thérapeutique qu’au bout de 3 séances.

Drs Alain Soumrany et Véronique Blot-Morand
Centre de radiologie ostéo-articulaire
Nice

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