Chirurgie endoscopique de la hernie discale

Auteur : Gaël POIRÉE

Dr Gaël POIRÉE, Clinique St George.

HERNIE DISCALE :
La hernie discale apparaît lorsque le nucleus pulposus traverse l’annulus fibrosis.

• 80% des hernies discales sont lombaires, 19% sont cervicales et 1% thoraciques.
• 88% des hernies discales sont de topographie médio-laterales, 7% latérales (foraminales) et 5% centrales.

On distingue la protrusion discale (annulus non rompu) de la hernie sous ligamentaire (Ligament Vertébral Commun Postérieur non rompu), intra ligamentaire (traverse le LVCP) ou exclue (intra canalaire).
Le traitement conservateur (repos au lit, antalgiques, anti inflammatoires voire corticoïdes, myorelaxants, école du dos avec tractions vertébrales, lombostat en dernier recours) est efficace dans plus de 90% des cas. Il faut au moins six semaines de traitement médical “bien conduit” avant d’envisager la chirurgie, sauf déficit neurologique ou sciatalgie hyperalgique (résistant aux dérivés morphginiques).

HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL :
En 1940, la chirurgie se fait à ciel ouvert : on pratique une laminectomie qui permet une large exposition discale et une dissectomie.
En 1964, Lyman Smith décrit la chimionucléolyse à la papaïne.
En 1975 apparaissent les techniques percutanées (voie postéro latérale). Ces techniques sont nombreuses mais ne concernent que 5% des hernies discales. Il s’agit de techniques aveugles (aucun contrôle par la vue du geste opératoire), sous anesthésie locale, avec incision minimale et risque infectieux moindre.
En 1978, la microdissectomie permet une plus petite incision grâce à l’utilisation du microscope (Williams).
En 1987, le laser percutané est proposé par Choy sous anesthésie locale: il y a un risque de brûlure tissulaire, l’approche est indirecte (par voie latérale), les indications sont limitées, les pertes sanguines minimes.
Enfin, 1993 voit l’essor des techniques endoscopiques (Mayer & Brock) : l’agression chirurgicale est minimale, l’hospitalisation est courte, la récupération fonctionnelle rapide, le risque infectieux moindre mais ces techniques nécessitent une plus longue courbe d’apprentissage et la vision est en deux dimensions seulement.

MICRODISSECTOMIE ENDOSCOPIQUE :
L’incision mesure 1,5 cm, les masses musculaires para vertébrales sont ensuite discisées et divisées par introduction de dilatateurs de diamètre croissant jusqu’au dernier qui sert de tube de passage pour l’instrumentation. Ce tube est mobile et permet d’avoir un large champ de vision grâce à l’optique de 30° (lui-même mobile sur 360°). La vision est magnifiée et l’agrandissement peut-être modifié par descente ou remontée de l’optique dans le tube.
La chirurgie se fait alors de manière conventionnelle ; une hémi laminectomie ou une foraminotomie peuvent être aisément pratiquées. La hernie est enlevée et une dissectomie réalisée. La fermeture fait appel à deux points séparés.
Les suites opératoires sont simplifiées et le retour à domicile peut être envisagé le lendemain.
La récupération fonctionnelle est plus rapide du fait de la préservation tissulaire et notamment des masses musculaires qui ne sont pas dévascularisées.

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