Mise au point concernant les prothèses discales en 2003

Auteur : Gaël POIRÉE

Dr Gaël POIRÉE, Clinique St George.

La discopathie dégénérative est une des causes majeures de lombalgie, pathologie actuellement de plus en plus fréquente.
Face à cette pathologie, deux possibilités s’offrent au chirurgien : la discectomie et l'arthrodèse.
L’expérience acquise dans l’arthroplastie des articulations périphériques montre de meilleurs résultats fonctionnels avec une prothèse qu’avec une arthrodèse.
Aussi, la prothèse discale a été proposée comme alternative à l’arthrodèse intervertébrale dans le traitement de la lombalgie, dans le but de préserver la mobilité intervertébrale et de pallier aux inconvénients de l’arthrodèse.
Les inconvénients majeurs de l’arthrodèse consistent en une dégénérescence des étages adjacents (disque et articulaires postérieures) par hyper sollicitation et en une fusion souvent incomplète, toutes deux à l’origine d’une récidive douloureuse. D’où l’intérêt pour la prothèse discale ces dernières décennies.
La première implantation a eu lieu en 1973 (Fernström) ; elle se pose par voie antérieure rétro péritonéale ; elle est actuellement non commercialisée et posée uniquement dans certains centres pilotes.

Les premiers résultats émanent d’études rétrospectives avec un faible recul (entre 2 et 4 ans suivant les séries) et les bons résultas semblent inférieurs à ceux de l’arthrodèse : en moyenne 63 % contre respectivement 65 à 93 % Mais surtout et comme souvent en chirurgie du rachis, les résultats semblent liés à l’indication.
La mobilité segmentaire intervertébrale des étages prothèsés est en moyenne de 9° soit une mobilité significativement inférieure (environ moitié moins) à celle des étages immédiatement adjacents. Cette mobilité est corrélée au positionnement de l’implant (diminuée si trop antérieur).

Les complications font apparaître : -31 % de ruptures d’implants pour les premiers modèles de prothèses et aucun sur les derniers modèles mais ces dernières ont un faible recul (quid à 10 ans ?).

- Migration antérieure de l’implant dans 9 % des cas et enfoncement dans le corps vertébral dans 3 % des cas (> 30% pour les premiers modèles).
- possibilité d’arthrodèse en cas d’échec, avec ou sans ablation de l’implant (par exemple par voie postérieure par arthrodèse postéro-latérale).

Les contre-indications sont représentées par les personnes âgées (ostéoporose avec risque d’enfoncement de la prothèse), l’arthrose articulaire postérieure (augmentation de la mobilité intervertébrale par la prothèse et lombalgie d’origine articulaire postérieure), une dégénérescence discale étagée, des ATCD de chirurgie discale, le spondylolisthésis, le canal lombaire étroit.
Finalement, l’indication idéale semble être un patient jeune (< 45 ans) , lombalgique par discopathie (sans arthrose articulaire postérieure) sur un seul niveau.

En conclusion, il s’agit certainement d’une voie d’avenir qui nécessite une stricte évaluation par des études prospectives, dont les indications restent très limitées et dont les résultats sont directement liés à une sélection rigoureuse du patient en consultation pluridisciplinaire.

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